(Toute ressemblance avec une histoire vraie dans une entreprise existante est totalement volontaire…)

Que celui qui n’a jamais cherché le coupable avant de résoudre un problème lève la main !

Soyons honnêtes : nous l’avons tous fait… Lorsqu’un défaut, quel qu’il soit, apparaît, notre premier réflexe consiste souvent à chercher qui est à l’origine du problème avant de comprendre pourquoi il s’est produit.

Cela rassure nos managers et nous donne l’impression de maîtriser la situation. Cela permet aussi parfois de préserver notre propre image ou encore de démontrer notre vigilance à nos collègues.

En quelques minutes, le problème semble expliqué : nous avons trouvé un coupable !

Mais avons-nous réellement résolu quoi que ce soit ?

C’est précisément la question que je pose avec humour sur une affiche que j’ai mise en place sur la porte de notre bureau de production.

À ma grande surprise, cette affiche a connu un succès inattendu sur LinkedIn. Elle suscite encore régulièrement des sourires, des discussions et parfois même quelques remises en question. Derrière la plaisanterie, chacun reconnaîtra immédiatement une situation déjà vécue : celle où l’énergie consacrée à identifier un responsable dépasse largement celle investie dans la compréhension du problème.

La tentation universelle du blâme

Lorsqu’un problème survient, la première question posée dans de nombreuses organisations est souvent :

« Qui a fait l’erreur ? »

Ce réflexe est ancien et profondément humain.

Le psychologue Fritz Heider expliquait déjà dans les années 1950 que nous avons tendance à attribuer les événements aux caractéristiques des individus plutôt qu’aux contraintes du contexte dans lequel ils évoluent. Quelques années plus tard, Lee Ross développera le concept d’« erreur fondamentale d’attribution » : nous surestimons systématiquement la responsabilité des personnes et sous-estimons l’influence de l’environnement. Autrement dit, lorsqu’un problème apparaît, nous regardons d’abord l’humain impliqué, avant d’examiner l’origine même de ce problème.

L’humour de l’affiche repose précisément sur ce biais. En attribuant arbitrairement la culpabilité à une personne selon le jour de la semaine, elle révèle à quel point certaines résolutions de problèmes peuvent parfois s’éloigner de leur objectif initial.

Le problème est très souvent dans le système

Parmi les penseurs qui ont le plus influencé cette vision figure W. Edwards Deming.

Pour Deming, la majorité des problèmes observés dans les organisations trouvent leur origine dans le système lui-même plutôt que dans les individus. Il résumait cette idée par une phrase restée célèbre :

« A bad system will beat a good person every time. »

Cette affirmation n’exonère personne de toute responsabilité. Elle rappelle simplement que les individus agissent dans un environnement qu’ils n’ont généralement pas conçu eux-mêmes.

Lorsqu’un défaut est constaté, c’est le système mis en place qui doit être examiné ! La question n’est plus de savoir qui a commis l’erreur, mais pourquoi le système n’a-t-il pas empêché l’erreur ?

Cette simple reformulation change profondément la qualité des analyses réalisées.

Les problèmes sont des opportunités

Taiichi Ohno (Toyota) considérait les problèmes comme des opportunités d’apprentissage et de progrès. Dans cette culture, la découverte d’un problème n’est pas un motif de recherche de responsabilité ; c’est un signal précieux indiquant qu’un processus mérite d’être amélioré.

Jeffrey Liker décrit cette approche dans The Toyota Way. Les équipes sont encouragées à remonter les écarts et à rechercher leurs causes profondes à travers des méthodes comme les « 5 Pourquoi ».

L’erreur devient alors un symptôme plutôt qu’une explication et les opérateurs sont encouragés à la mettre en avant.

L’illusion du coupable unique

James Reason , avec son célèbre modèle du « fromage suisse » illustre parfaitement la manière dont les incidents se produisent dans les systèmes complexes. Selon lui, les accidents ne résultent que rarement d’une seule erreur humaine. Ils apparaissent lorsque plusieurs défaillances indépendantes s’alignent simultanément.

L’individu qui commet l’erreur visible n’est souvent que le dernier maillon d’une longue chaîne de causes.

Chercher uniquement le coupable revient alors à ignorer toutes les barrières qui auraient dû empêcher l’événement de se produire.

La sécurité psychologique comme moteur de performance

Les travaux d’Amy Edmondson montrent que les équipes les plus performantes ne sont pas celles dans lesquelles les erreurs sont les moins nombreuses. Ce sont celles dans lesquelles les personnes se sentent suffisamment en sécurité pour les signaler.

Lorsque les collaborateurs craignent d’être blâmés, ils cachent les problèmes, minimisent les écarts ou hésitent simplement à demander de l’aide. Les apprentissages s’en trouvent ralentis.

À l’inverse, lorsque l’environnement favorise la confiance, les problèmes remontent plus vite, ils sont mieux analysés, et conduisent à des solutions plus robustes permettant une amélioration durable.

La dernière phrase de l’affiche est particulièrement révélatrice de son intention :

« Besoin d’aide ? Une personne est là pour vous aider. »

Le passage du blâme à l’accompagnement constitue souvent le véritable point de départ d’une culture d’amélioration continue.

De la culture du blâme à la culture juste

Sidney Dekker a largement contribué à développer cette réflexion à travers le concept de « Just Culture ». Pour lui, la question centrale après un incident n’est pas de déterminer qui a commis l’erreur, mais de comprendre pourquoi les actions réalisées paraissaient logiques et raisonnables au moment où elles ont été effectuées. Cette approche repose sur le principe de « local rationality » : les individus prennent généralement des décisions qui leur semblent cohérentes au regard des informations, des contraintes et des objectifs dont ils disposent à un instant donné.

Lorsqu’un événement est analysé uniquement avec les connaissances acquises après coup, il devient relativement facile de désigner un coupable. Comprendre le contexte réel dans lequel la décision a été prise est en revanche beaucoup plus exigeant, mais également beaucoup plus utile pour apprendre.

Dekker critique ainsi les approches fondées sur le blâme, car elles produisent souvent une illusion de compréhension. Trouver un nom ou un responsable apparent ne permet pas d’expliquer pourquoi le système a permis à l’événement de se produire. La désignation d’un coupable clôt fréquemment l’enquête alors que l’analyse des mécanismes organisationnels ouvre la voie à l’apprentissage.

Cela ne signifie cependant pas la suppression de toute notion de responsabilité. La « Just Culture » distingue clairement l’erreur humaine, le comportement à risque et la faute délibérée. L’objectif n’est pas d’exonérer systématiquement les individus mais de créer un environnement où l’on peut simultanément apprendre, rendre compte et améliorer le système.

La pensée systémique

Peter Senge, dans The Fifth Discipline, explique que les organisations les plus performantes développent une capacité à penser les problèmes comme les conséquences d’interactions multiples plutôt que comme des événements isolés.

Selon cette approche, chercher un coupable revient souvent à simplifier excessivement la réalité. Les causes d’un problème se trouvent généralement dans les interactions entre les processus, les règles, les décisions passées et le contexte organisationnel. La pensée systémique invite ainsi les organisations à dépasser la recherche de responsabilités individuelles pour comprendre les mécanismes qui produisent les résultats observés.

Une affiche simple pour un message puissant

Ce qui rend cette affiche intéressante n’est finalement pas son humour, mais sa capacité à rendre visible un mécanisme souvent inconscient.

En quelques secondes, elle nous oblige à nous poser une question essentielle :

Que cherchons-nous réellement lorsque nous analysons un problème ?

Si notre objectif est de trouver un responsable, alors l’enquête peut s’arrêter rapidement… mais, s’il est d’empêcher le problème de se reproduire, alors le travail ne fait que commencer !

L’affiche rappelle ainsi plusieurs décennies de travaux en psychologie sociale, en qualité, en sécurité des systèmes complexes et en sciences des organisations, portés notamment par Heider, Ross, Deming, Ohno, Reason, Edmondson, Dekker et Senge.

Mais cette évolution ne relève pas seulement des méthodes ou des outils. Elle repose avant tout sur un changement de posture. Passer d’une culture du blâme à une culture de l’apprentissage exige de renoncer à une satisfaction immédiate, celle d’avoir trouvé un coupable, pour accepter un travail plus exigeant : comprendre la complexité du réel.

Dans les entreprises, le coupable est souvent facile à identifier. Il possède un nom, un visage et une fonction. Les causes profondes, elles, sont généralement moins visibles. Elles se cachent dans les procédures, les standards, l’organisation, le management, les interfaces ou encore les contraintes du système.

Pourtant, c’est précisément dans cette recherche des causes que réside le potentiel de progrès.

Chaque fois qu’une organisation se contente de désigner un responsable, elle règle rarement le problème.

Chaque fois qu’elle cherche à comprendre comment le problème a pu apparaître, elle augmente ses chances de ne plus jamais le revoir.

Au fond, le véritable intérêt de passer du « désigner un coupable » au « coupable désigné », c’est de rendre immédiatement inutile une étape qui, dans bien des cas, n’apporte aucune valeur à la résolution du problème. Toute l’énergie collective peut alors être consacrée à ce qui compte réellement : observer, comprendre, apprendre, améliorer et prévenir.

Une organisation mature ne demande donc pas  à connaître le coupable . Elle souhaite seulement savoir ce que nous avons appris du problème rencontré. Que révèle-t-il de notre système et comment empêcher qu’il se reproduise ?

Peut-être est-ce là le véritable indicateur de maturité d’une organisation : la capacité à transformer chaque problème en opportunité d’apprentissage plutôt qu’en recherche de responsabilité.

Lorsque les collaborateurs n’ont plus peur d’être accusés, ils peuvent enfin contribuer pleinement à l’amélioration du système.

Références bibliographiques

• Deming, W. E. (1986). Out of the Crisis. MIT Press.
• Edmondson, A. (2019). The Fearless Organization. Wiley.
• Heider, F. (1958). The Psychology of Interpersonal Relations. Wiley.
• Liker, J. K. (2004). The Toyota Way. McGraw-Hill.
• Ohno, T. (1988) Toyota Production System: Beyond Large Scale Production. Productivity Press, New York.
• Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
• Ross, L. (1977). The Intuitive Psychologist and His Shortcomings. Advances in Experimental Social Psychology.
• Dekker, S. (2016). Just Culture: Restoring Trust and Accountability in Your Organization, Third Edition (3rd ed.). CRC Press.
• Senge, P. (1990). The Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning Organization. New York: Doubleday/Currency.